【关键词】  癌，肝细胞； 诊断影像学 
An overview of diagnostic imaging for liver cancer. CHEN Min-shan, LU Li-xia. 

    【Key words】    Carcinoma, hepatocellular;  Diagnostic imaging

    【First author抯 address】    Cancer Center of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510060, China

　　近十年，随着医学影像学技术的进步，其对肝癌的诊断作用已经远远超过血清学诊断，在肝癌的检出、定性、定位和分期中起着举足轻重的作用，而且为肝癌手术和诊疗方案的制定以及预后预测提供非常重要的依据。肝癌进行合理有效治疗之前，首先必须先有详细的诊断，这不但需要一个“是”或“否”的定性诊断，更为重要的是必须明确肿瘤大小、数目、部位、有无转移扩散以及肿瘤与大血管的关系等定位诊断。
　　
    超声为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其检查操作简单、直观准确、费用低廉，常常用于肝癌的早期发现和诊断。超声检查结果容易受到检查者经验和细致程度的限制，有经验的超声医师使用先进超声诊断仪能发现1cm以下的病灶，但表现为等回声，位于肝膈顶部和肋骨下的较小肿瘤则容易被漏检。超声诊断用于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤的鉴别诊断较有参考价值，而术中超声直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前CT、超声皆未发现的肝内病灶。有报道经肝动脉导管注入超声造影剂Levovist增强肝脏超声的信号强度，对<1cm多血管型肝癌结节的检出率达67%，高于常规CT。彩色多普勒超声综合了二维超声、频谱多普勒和彩色血流成像三种技术，可在超声声像图上显示被检部位的血流情况，可用于监测经动脉插管碘油栓塞（TAE）治疗后的再复发。在肝癌的瘤内无水酒精注射术、射频消融术、微波固化术中，采用超声引导操作简单、耗时少、费用低，更重要的是能实时地监测整个治疗过程，大大保证了穿剌和治疗的安全，是目前最常用的影像学介导方法。
　　
    CT的出现使肝癌影像学诊断有了一个质的飞跃，并带动了肝脏外科的进步。CT的分辩率远远高于超声，图像更加清晰和稳定，更能全面客观地反映肝癌的特性。CT检查可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系；对门静脉、肝静脉和下腔静脉是否有癌栓，肝门和腹腔淋巴结是否有转移，肝癌是否侵犯邻近组织器官都有很重要的诊断价值；CT还可通过显示肝脏的外形、脾脏的大小以及有无腹水来判断肝硬化的轻重。快速螺旋CT能在一次屏气（20s左右）即可完成整个肝脏的扫描，可避免呼吸运动所致层面的上下移动而漏扫微小病灶，还可克服呼吸运动产生的伪影问题。螺旋CT最小可用1mm的层厚进行薄层扫描，对1～3cm的小肝癌检出率可达90%，并能在螺旋扫描的长度内实施高质量的三维图像重建。对增强CT难以作出明确诊断的肝癌，还可进一步采用血管造影CT。经皮导管在肝动脉注入造影剂，观察肝动脉显影时的CT，称CT血管造影。（CTA）；在肠系膜上动脉注入造影剂，观察肝门静脉显影时的CT，称CT动脉性门静脉造影（CTAP）。CTAP较为常用，对1cm左右小肝癌敏感性高于其它影像学检查，并可清楚地显示肝内门静脉系统的情况。目前CTA及CTAP被认为是肝脏恶性病变术前发现病灶并确定数目的最准确的技术，对≤3.0cm的肝癌检出率达94%，≤1.5cm的肝癌达81%。对高度怀疑的小肝癌亦可经导管于肝动脉注入少量碘油与阿霉素混悬液，术后1～2周行CT检查，此称为碘油CT。因碘油能长时间选择性聚集于肝癌组织中，故能有效地提高1cm以下小肝癌的检出率。有报道对1cm以下小肝癌，B超和CT的检出率约50%，CTAP为67%，而碘油CT达83%。故此方法有较高特异性和敏感性，常常应用于肝癌切除术1～2个月后的辅助经皮肝动脉栓塞化疗（TACE），对高危术后复发的肝癌病例可同时起到诊断和治疗作用。
　　
    MRI无放射性辐射，可从多个方位进行成像。新型的MRI已经克服了早期成像速度太慢的缺点，场强提高到1.5～2.0T，使得多种新的成像技术如梯度回波序列及波谱分析等得以实现，加上肝细胞特异性造影剂的应用，对小肝癌的检出率大大提高，小于1cm的病灶检出率为55%，1～2cm为70%，2～3cm达82%。MRI能清晰显示肝内血管和胆管结构，对了解肿瘤与肝内血管胆管的关系有很大帮助。MRI还能较好地显示肝脏和肝癌组织的内部结构，对评估各种治疗疗效很有帮助，如经皮瘤内酒精注射术、射频消融术或微波固化术后，肿瘤坏死在T2期显示为均匀的低信号，如果肿瘤内部信号不均匀，则常常提示治疗后坏死不完全。MRI易于发现位于肝表面CT难以检测到的小肝癌，对肝内小转移灶的敏感性亦颇高，但肝左叶边缘受心脏及主动脉搏动的影响而小肝癌检出率与CT相差不大。
　　
    面对众多不断发展的影像学方法，临床医师应从临床诊断需要来选择合适的影像学检查手段。超声费用低廉且普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访；CT图象清晰稳定，用于肝癌常规诊断检查和治疗后的随访检查；与同一代的CT比较，MRI的图象清晰度还不令人满意，但MRI对肝内小病灶的检出、血管的情况以及肿瘤内结构的显示有独特之处，可作为CT检查的补充。

    作者单位：510060　广州中山大学肿瘤防治中心