随着诊断技术和人口素质的不断提高，早期乳腺癌的发现不断增加，这是乳腺癌保守治疗（conservative therapy）得以产生和发展的主要原因，尤其是大量的回顾性和前瞻性研究资料以及对乳腺肿瘤生物行为的纵深认识亦对这一领域的研究起到重要的推动作用。虽然第一项以保留乳房为目的的随机研究疗效欠佳，但其在治疗不充分（未做腋窝手术，放疗剂量仅30Gy～38Gy）的情况下仍能获得接近于根治术的生存率和局控率，为保守治疗带来了希望。
　　目前，早期乳腺癌保守治疗作为根治术外的另一选择已被广泛接受，近期研究多致力于完善治疗技术及其组合，以期获得满意的疗效和美容效果，另外，由于文献报道的不一致性，在某些问题上尚存争议。

　　放疗地位

　　扩大根治术未能延长生存期、降低复发率，以及改良根治术的疗效与传统根治术无明显差异，均揭示乳腺癌术后的失败并不意味着手术范围不充分，而更可能是术前癌细胞的系统扩散。扩大手术范围并未根除所有亚临床病灶，而有证据表明，术后放疗在消灭残存亚临床癌灶方面作用显著，对保守治疗持怀疑态度的人认为放疗仅能延缓残存肿瘤的生长而不能根除，即有大量的远期复发。如果放疗只能延缓残留恶性细胞生长，那么放疗和未放疗组的复发率差距将随着时间的延长而逐渐缩小。而大样本研究认为：足够剂量的放疗能根除绝大部分的残留病灶，而非仅延缓其生长。早期保守治疗失败的重要原因之一就是放疗剂量不足，而以65Gy高剂量作全乳照射，局控率可达100％。如果局部手术时能连同肿瘤周围足够的乳腺组织一并切除，如象限切除，术后放疗的长期控制率极高。造成这一现象的原因可能是放疗在克隆源性癌细胞很少的情况下能杀灭之，如这些细胞数量大将是放疗失败的主要原因。诸多研究表明，适当扩大切除范围即能显著降低残留乳腺中的肿瘤负荷，或至少是残存有术后放疗难以消灭的大病灶的可能性较小。术后放疗能显著降低局部复发率的事实也反复验证了这一观点。

　　切除范围

　　乳腺癌保守手术有三种常见术式：①肿瘤摘除术（活检术）：仅连同肿瘤周围极少量乳腺组织切除，对边缘情况未作特殊关注；②肿瘤切除术：肿瘤周围带有较多的乳腺组织，通常为1～2厘米；③象限切除术：由米兰癌症研究所首创，将其描述为放射状切除肿瘤所在象限，包括部分皮肤和胸肌筋膜，如肿瘤在乳腺尾部，则连同腋窝做整块切除。有临床研究发现，活检术有41％的病例切缘阳性，而肿瘤切除术和象限切除术分别为14％和7％，而三者放疗后的局部复发率分别为15％、7％和5％。该研究均为I期病变，结果显示切除组织最大径≤5厘米者中有20％复发，而>5厘米者只有4％的病例复发，提示切除边缘的安全性对复发影响极大。所以，局部切除的安全边缘在最大限度地降低局部复发率的过程中起决定作用，而术后放疗并不能保证不充分切除的安全。应该指出：仅依据病理医生的“阴性边缘”报告来判断手术范围充分与否尚存在一定的局限性，尤其是带有广泛导管内成分（extensive intraductal component，EIC）的肿瘤。虽然术后放疗能显著降低复发率，但手术范围的充分性是治疗取得成功的前提条件。多数学者认为，肿瘤切除术和象限切除术的安全性较高，美观效果尚可，活检术尽管乳房变形最小，美容效果完美，但因其局部复发率高而难以接受，故不应提倡。


　　局部复发
　　
　　乳腺癌保守治疗的争论焦点在于局部复发的问题。有关局部复发危险性因素的研究很多，目前比较集中的因素包括：①手术范围不足或切缘阳性；②术后未做放疗；③腋窝阳性淋巴结数目多；④EIC或多中心灶；⑤年轻患者或绝经前病人；⑥有乳腺癌家族史。

　　反对保守治疗的主要依据是乳腺癌的“多中心性”。可能与所用“多中心”的定义以及病检取材范围有关，尤其是前者。“多中心”（multicentricity）是指与主癌灶无关联的独立病灶；而“多灶性”（multifocality）是指分布于主癌灶附近且与其有连续性的病灶。两概念的混淆必将导致结果差异较大。如以2厘米安全边缘做肿瘤切除，仍有41％的病例有肿瘤残存，远高于临床研究中残留乳腺癌组织内的局部复发率。造成这一差异的原因可能是：①病理学研究与临床研究不并行，保守治疗的临床研究通常在经过选择的病人中进行，而有关多灶性的病理学研究是通过未经选择的乳腺切除标本进行的；②一些组织学上诊断为癌而在患者有生之年未能转变为临床体征；③术后放疗作为临床研究的一部分，可能将部分残存瘤灶清除。

　　带有广泛管内成分（EIC）的浸润性导管癌或浸润性小叶癌有沿导管扩散的倾向，有些病例甚至扩散至相当远，这种病人做保守手术后仍将有较大亚临床肿瘤负荷。这就使其成为保守治疗后局部复发的危险因素。乳腺癌保守治疗的高成功率应归功于发现了不含EIC的浸润性导管癌是最常见的类型，且可通过触诊和乳腺照像确定。带有EIC的肿瘤多伴有钙沉积，亦可通过乳腺照像确定其有无和侵及范围。如含EIC的浸润癌保守治疗后出现野内复发，则多是因为术后残存过多致使射线难以杀灭。虽然导管内癌有沿导管呈放射状分布的趋势，区段切除也有间接证据支持，但要直接证明需对乳腺标本做连续切片以建立各导管的连续性，况且有学者发现有25％的非多中心导管内癌（DCIS）范围超过了一个象限，并非“区段分布”。

　　前面已提到手术切缘阳性是重要的局部复发危险因素。切缘阴性者其生存率和局部复发率与根治术有可比性；而切缘阳性者，术后放疗亦不能保证其安全性，甚至切缘≤2毫米亦是局部复发的显著指标，需做再切除。有证据表明，对切缘阴性的患者而言，EIC并非是局部复发的危险因素。EIC阳性而边缘未受侵犯的病人可通过保守方案得到充分治疗。EIC和切缘双阳性的病人需做再切除术以获得阴性切缘。因此，含有EIC的乳腺癌并非保守治疗的禁忌证。

　　腋窝阳性淋巴结数目多可能是病变侵袭性强的表现。研究发现，腋窝阳性淋巴结≤3个者5年局控率为93％，而阳性淋巴结数目≥4个者为74％；有学者甚至认为局部区域复发率与腋窝阳性淋巴结数目呈线性关系。年轻作为局部复发的高危因素已得到反复验证，而乳腺癌阳性家族史能否作为复发高危因素尚有争议，而切缘阳性的病人，不论有无其他危险因素，放疗均可降低复发率，有其他危险因素而切缘阴性者不能从放疗中获益。

　　美学因素
　
　　保守治疗后残留乳房的美观效果在很大程度上与治疗技术有关。显然切除组织越多，乳房变形越严重，但切除组织过少，又恐切缘阳性。手术方式的争论在于权衡大范围切除后复发率低而美观效果差的矛盾。活检术美观极佳，但其高复发率难以接受，不应提倡。肿瘤切除术的美观效果略优于象限切除术，但后者复发率略低，均可供选择。

　　另外，放疗剂量是另一重要的美学影响因素。有人在其美观评价研究中发现，放疗剂量是美观效果最显著的相关因素，剂量为40Gy/4周至50Gy/5周的病人近100％达完美及良好效果，剂量在50Gy以上每增加1Gy，乳头移位及乳房萎缩分别增加1毫米和0.75毫米。象限切除术边缘距肿瘤近的发生率较肿瘤切除术少，因此，其放疗剂量普遍较后者低，这是象限切除术的另一优势。与美观效果相关的其他因素还有乳房切线野与淋巴引流区射野的重叠，应引起重视；另外，下象限和内侧的肿瘤美观效果相对较差，在选择病人时应作考虑。